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神经外科重症加速康复理念与实践

来源:中华医学信息导报

加速康复外科(ERAS)是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施,以减少手术患者的生理和心理的创伤应激,从而达到快速康复。其病理生理学的核心原则是减少创伤及应激,目的在于减少术后并发症、缩短住院时间、节省医疗费用和加速患者康复。


加速康复外科的概念由丹麦外科医生Kehlet于1999年首次提出,后来这一新的理念和治疗康复模式逐步在国际上被广为接受,结直肠切除、胃切除、胰十二指肠切除等多个共识和指南也相继问世,成为现代外科学发展的一面旗帜。


在国内,ERAS最早在胃肠外科领域得到应用和发展,2006年即有ERAS的相关报道发表。2015年,中国第一个ERAS相关专家共识发布,肯定了ERAS的地位,规范了其在外科手术中的应用。但目前,ERAS在神经外科手术中的应用相对较少,在神经外科重症中的研究则几乎未见报道。


神经外科重症与ERAS


神经外科重症医学是半个世纪以来逐渐发展起来的一门亚专业学科,与ERAS相似,是一个多学科协作的过程,需要神经外科医生、重症医生、内科医生、麻醉师、电生理技师、康复治疗师、营养师和护士等的参与,同时也需要患者及家属的积极参与。其诊疗内容涵盖格拉斯哥昏迷评分(GCS)12分以下的急性脑血管病、颅脑创伤、脊髓损伤、癫痫持续状态等神经系统急重症范畴。


神经外科重症的特点是中枢神经系统功能障碍重、损伤机制复杂、病情变化快,往往伴有全身多系统功能受累。减少患者的创伤和应激,预防和治疗其严重并发症,是降低神经外科重症病死率和致残率的关键环节,这与ERAS的核心原则不谋而合。多项前期研究证实,ERAS在减少术后并发症、改善患者预后、促进功能恢复、缩短住院时间、降低住院费用等方面较传统治疗方法有明显优势。


神经外科重症ERAS的应用,可采取相应的技术、流程和措施,重点从以下几个方面实施:(1)早期评估与处理:对急诊的重症患者迅速评估中枢及全身状况,确保气道、呼吸、循环状态的稳定,结合患者症状、意识水平、查体、实验室检查和影像学资料,对病情及时作出判断并进行早期有效处理,为后续治疗和加速康复奠定重要基础。同理,对住院的重症或围手术期患者的病情变化,及时地作出评估与处理,避免延误诊治,也是加速康复的重要基础。(2)优化麻醉:包括麻醉前评估、麻醉方式的合理选择、麻醉过程管理的优化和术后指导等,以减少手术应激、疼痛及不适反应,利于术后早期康复。(3)减少手术应激:应用微创、精准、损伤控制等理念与技术,控制出血,减少创伤,减少术后并发症,以加速术后康复。(4)多模态综合监测:除了外周重要脏器、系统的功能监测外,重点对中枢进行多模态监测,以准确、及时判断患者的病情变化,以指导个体化精准治疗,利于加速康复和提高治疗效果。(5)NICU综合诊疗:在医疗护理团队配合和多学科协作下,集中力量做好呼吸机、气道、各种管道及其他生命支持技术的管理和应用,强化颅内压增高控制、镇痛镇静管理、营养支持与治疗、抗菌药物应用管理、内脏器官功能保护等,减低各种并发症的发生率,提高患者治疗舒适度,加速患者康复。(6)强化早期康复治疗:在发病后早期实施床边康复治疗,以加速神经功能障碍恢复,减少并发症的发生。


神经外科重症加速康复理念应用未来展望


未来ERAS的重要研究方向将会更多地关注于对重症创伤应激反应病理生理本质的研究,进一步了解及阐明不同并发症的发病机制,以减少神经外科重症并发症、促进患者早日康复为目标。为此,我们应在尽可能多的神经外科重症患者和疾病类型中开展ERAS研究,对相关的技术、流程、措施的安全性和有效性作出评价,不断丰富循证医学证据,制定符合中国国情的指南和共识。此外,应建立学术组织,召开学术会议,研讨和推广使神经外科重症患者加速康复的ERAS技术和措施。我们相信,随着ERAS相关的技术的不断发展,相关的措施和流程的不断优化,实现神经外科重症患者安全、有效的加速康复是完全可能的。



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