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加速康复(ERAS)

来源:《消化肿瘤杂志(电子版)》

加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)的核心是减少围术期创伤应激,促进各脏器功能快速恢复。围术期创伤应激反应对胃肠功能影响最早,但持续时间最长。围术期各项处理措施对术后胃肠功能恢复均有不同程度的影响,处理不当将导致术后胃肠功能恢复延迟。现在,我们来聊聊ERAS措施对术后胃肠功能的影响。

1、术后补液

    术后补液目的主要在于维持组织灌注压,保护心肺脑等重要器官功能。术后患者有不同程度液体正平衡,若正平衡量大者则器官功能衰竭发生率高,预后不良。国内学者姚波等发现液体负平衡提示病情逆转,预后良好,而液体负平衡推迟提示预后不良。限制补液与常规补液相比,限制补液可减轻组织水肿,提高白蛋白水平,促进胃肠蠕动恢复。

术后补液原则:宁少勿多

2、术后镇痛

术后镇痛是ERAS的核心内容。术后有效的镇痛是患者早期下床活动、呼吸功能锻炼、早期经口进食的前提条件。ERAS提倡根据患者个人情况及手术创伤情况,主张围术期采用多模式、预防性、按时的全程疼痛管理,即术前预防性镇痛和术后多模式镇痛,包括术前非甾体抗炎药镇痛,术后采用硬膜外镇痛泵或静脉患者自控镇痛泵、持续伤口浸润阻滞镇痛、鞘内注射、神经组织等,提高镇痛效果,以减少阿片类药物用量及其带来的不良反应(如恶心、呕吐、肠蠕动抑制),减轻胃肠道反应,促进早期进食及下床活动,进而促进术后胃肠功能恢复,加速术后康复。

硬膜外镇痛中加入少量局麻药可阻断术后有害刺激向中枢传导,减少术后应激反应;同时交感神经阻滞使迷走神经兴奋性相对增加,导致胃肠血流量增加和胃肠蠕动功能恢复。Shi等对胃肠道手术后患者采取胸段硬膜外镇痛与全身镇痛效果对比,结果显示硬膜外镇痛组患者术后肛门第一次排气时间较全身镇痛组短,且两组患者在术后发生肠梗阻、吻合口瘘等并发症发生率上并无统计学差异,表明胸段硬膜外镇痛与全身镇痛相比,能加快术后患者胃肠功能恢复且不会增加胃肠道并发症发生风险。

镇痛原则:术前预防性镇痛+术后多模式镇痛

3、术后早期经口进食

Zhuang等最近对择期结直肠手术术后早期经口进食与传统术后进食组的有效性和安全性作比较,结果显示与传统术后进食组相比,术后早期经口进食可减少术后并发症和住院时间,而且两组患者在术后切口裂开、肺炎、伤口感染、胃管重插、呕吐及死亡发生率上无统计学差异。进食过程可刺激消化液头期分泌,并促进胃肠蠕动恢复。术后早期进食因食物对口腔、咽、食管、胃的机械刺激使迷走神经兴奋,反射性使胃肠蠕动增强,刺激胃肠道释放激素,通过体液调节增强小肠蠕动,促进胃肠功能恢复。另外,经口进食过程中还包括视觉、嗅觉、味觉对大脑皮质的刺激,引起条件反射导致胃肠兴奋。

4、术后假食

假食即模拟进食,对术后胃肠蠕动有一定的刺激作用。咀嚼通过刺激神经中枢和迷走神经,促进胃酸、胃蛋白酶原、胃泌素、胃动素等胃肠激素的分泌;使乙酰胆碱递质释放增加,与炎性细胞上的胆碱受体结合,从而减少促炎因子的释放,促进术后胃肠功能恢复。

咀嚼口香糖作为一种假食方式,模拟食物摄入直接刺激胃、十二指肠和直肠蠕动,可刺激摄食,无糖口香糖含有木糖醇具有影响胃肠动力及渗透性轻泻作用,有利于术后胃肠功能恢复。Bahena-Aponte等纳入32例左半结肠切除术患者,试验组麻醉清醒后咀嚼口香糖(3次/天,每次持续30min直至排气),结果显示试验组术后首次肛门排气时间提前,表明术后咀嚼口香糖对胃肠功能恢复是有效的。

5、术后肠内肠外营养支持

对于术后不能早期经口进食患者,术后应选择合理优化的肠外(PN)、肠内营养(EN)支持治疗。肠内营养适用于有一定胃肠道功能但不能或禁忌进口进食患者,在胃肠功能允许时,首选肠内营养支持。国外有研究表明,术后6小时内给予肠内营养可促进肠黏膜上皮增生修复和胃肠功能恢复。

当胃肠道功能不允许时肠外营养也是有效的营养支持方式,但长期肠外营养容易使患者肠黏膜萎缩、通透性增加,导致肠道形态及功能异常,对患者肠道免疫屏障功能造成损伤,进而影响术后胃肠功能恢复。此外,术后长期肠外营养还会影响患者肝功能,易于造成胆汁淤积,使肠道菌群失调或移位。

营养支持原则:首选肠内营养,慎选肠外营养!

6、术后早期活动

有效早期活动可促进胃肠蠕动,加快新陈代谢,改善胃肠胀气,促进营养及药物吸收,缩短肛门排气时间,增进食欲,促进胃肠功能恢复。


7、术后早期补钾

术后低钾血症会使肌细胞兴奋性下降,失去正常舒、缩功能,继而使胃肠道蠕动减慢,因此术后早期注意补钾不仅有利于防止低钾血症,而且对促进胃肠功能的早期恢复具有重要意义。


8、低镁血症

术后患者发生低镁血症的原因为长期禁食或蛋白-热量摄入不足、肠道炎症、慢性腹泻、广泛肠切除、胆瘘或肠瘘、长期胃肠减压、药物作用(如氨基糖苷类抗生素使Mg2+从肾脏排出增加)、补液中未补充镁等。

镁离子主要功能是调节酶的活性与神经肌肉兴奋性。Mg2+是Na+-K+-ATP酶正常功能的重要辅助因子,而Na+-K+-ATP酶对维持细胞内钾浓度正常是必不可少,Mg2+缺乏可影响体内钾平衡。Mg2+是钙离子的拮抗剂,低镁血症状态下胃内平滑肌内钙离子浓度更高,平滑肌收缩进一步加强,胃内压增加,患者出现呕吐表现,低镁血症的消化系统症状还可以表现为厌食、恶心、咽下困难等。可见,频繁呕吐可加重消化液丢失,可直接影响吻合口愈合、甚至撕裂,厌食、恶心则延迟术后早期经口进食,均对患者术后胃肠功能恢复不利。


9、术后并发症

胃肠手术术后常见并发症为吻合口瘘、腹腔感染、术后肠梗阻、切口感染等。发生吻合口瘘后,患者需禁食一段时间,吻合口缺少消化道内容物或大便的扩张作用,久而久之形成吻合口狭窄,导致吻合口功能受损。禁食时间越长,肠内营养长期缺乏,会导致肠黏膜萎缩和肠道相关淋巴组织缺乏,最终导致肠道黏膜屏障功能障碍,引发细菌移位,影响肠道功能恢复。

腹腔感染是术后肠梗阻的一个重要原因,肠梗阻无疑对胃肠功能恢复起阻碍作用,一方面由于肠动力障碍,肛门排气排便减少,另一方面由治疗手段如禁食导致肠黏膜屏障功能障碍或放置胃管减压增加患者主观不适、消化液的丢失带来的水电解质失衡均对胃肠功能恢复不利。

术后肠麻痹(postoperative ileus,POI)也是术后并发症之一,术后肠麻痹的持续时间也是肠道功能恢复的时间,是决定患者术后(尤其是腹部手术术后患者)住院时间长短的主要原因之一。在加速康复外科影响下,各种POI防治措施应用于临床,比如:实施微创手术、术后使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不插鼻饲管、早期肠内营养、咀嚼口香糖、早期进食和下床活动等。


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