糖尿病足如何筛查和预防？

糖尿病在我国已从少见病变成流行病，糖尿病足的患病率也明显增加，我国50岁以上的糖尿病患者，糖尿病足的发病率高达8.1%。全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%。因此，糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。

实际上，糖尿病足的预防胜于治疗，通过加强糖尿病高危足的管理，以早期发现、诊断及治疗高危足，降低糖尿病足的发生，可以达到事半功倍的目的。

一、糖尿病足的整体危险因素

低教育水平、低收入、缺乏运动、离异等患者糖尿病足风险明显升高；性别也是糖尿病足的重要影响因素，男性患者大截肢和小截肢（趾）的风险分别是女性的1.39和1.77倍。

糖尿病并发症和合并症与糖尿病足发生的关系非常密切。糖尿病足患者合并脑血管疾病和周围血管疾病，不论大截肢还是小截肢（趾）风险均明显增加；合并症越多，足溃疡截肢率越高。

视力障碍是糖尿病足的独立危险因素，糖尿病肾脏疾病不仅糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）的危险因素也是截肢的高危因素。糖尿病病程与糖尿病足发病高度相关，病程10年以上的糖尿病患者更易并发糖尿病足。

代谢紊乱与糖尿病足密切相关。吸烟是周围动脉疾病重要的危险因素，周围动脉病变与糖尿病足发生直接相关，戒烟对于预防足病非常重要。

二、糖尿病足的局部危险因素

1．DPN

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病足发生的重要危险因素。运动神经、感觉神经及自主神经病变可以分别或共同成为糖尿病足发生的危险因素，影响糖尿病足的预后。

2．糖尿病周围动脉病变

糖尿病患者不仅出现周围动脉硬化、钙化和狭窄，还伴发微血管病变和微循环障碍，使下肢血流量减少，组织缺氧和营养成分供给不足，出现下肢发凉、疼痛和间歇性跛行，严重供血不足者可致溃疡、肢体坏疽。

我国50岁以上糖尿病肢动脉病变（lower extremity arterial disease，LEAD）的患病率为21.2%，且随着年龄增加患病率也随之增加。

3．截肢（趾）病史

既往有足溃疡史者，再次发生足溃疡的危险是无足溃疡史者的13倍，截肢（趾）的风险是无足溃疡史者的2.0~10.5倍。有截肢史者，一半以上在5年内需进行第二次截肢。

4．足底压力异常

足底压力增高是DFU发生的独立危险因素，相关性高达70%~90%。

长时间足底压力过高，导致足底局部缺血和组织分解，产生炎症，进而形成DFU。Charcot神经骨关节病、畸形足、胼胝、不合适的鞋袜都可以引起足的生物力学（压力）异常而导致DFU发生。

其他如嵌甲、水疱、出血及真菌感染均为DFU的前期病变，也是DFU发生的强烈预测因素。

5．下肢静脉功能不全

没有足够的证据证明下肢静脉功能不全与DFU有直接相关性，但在糖尿病患者发生下肢静脉性溃疡感染几率增加，治疗与愈合的困难性增加，因此，建议要认真评估其危险因素，尽早发现这些危险因素并积极处理，预防其进展。

三、糖尿病足筛查

1．病史采集

病史采集主要包括年龄、性别、身高、体重、民族、文化程度、职业在内的人口学资料，吸烟史、系统疾病史、糖尿病史、DFU病史、截肢（趾）病史、下肢血管病史、周围神经病史、过敏史等，记录糖尿病及并发症和（或）合并症病程与治疗措施。

2．体格检查

全身体格检查应包括皮肤黏膜、浅表淋巴结、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、运动系统的检查。

重点检查：足踝部的任何生物力学异常表现，包括拇外翻、拇囊炎、骨突出、槌/锤状趾、爪形趾、Charcot神经骨关节病和趾甲畸形等；足踝部任何关节活动范围受限；足踝部保护性感觉是否存在；双侧股、腘、胫后动脉的触诊及足背动脉搏动评估；皮肤的全面检查，包括皮温，是否存在干燥、皲裂、变色、硬结、水肿、真菌感染、胼胝等可能导致足溃疡的前期病变。

3．实验室及辅助检查

常规检查包括生化代谢指标、并发症状况等。心电图应作为常规检查，有条件的医院应开展步态及足底压力检查。

4．DPN的筛查

（1）远端对称性多发性神经病变：是DPN的常见类型。所有2型糖尿病患者确诊时和1型糖尿病患者诊断后5年，应进行DPN筛查，随后至少每年筛查一次。

（2）有典型症状者易于诊断，无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。临床筛查DPN，推荐联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉5项检查方法。

（3）用128 Hz音叉评估震动觉，10 g尼龙丝评估压力觉判断足溃疡和截肢的风险，适用于基层医疗单位或大规模人群筛查。

（4）根据有无远端对称性多发性神经病变，确定糖尿病足筛查的频率，见表1。

5．LEAD的筛查

对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行下肢动脉病变的筛查，以全面评估下肢血管状况。伴有LEAD发病风险因素（如心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查一次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄均应该进行全面的动脉病变检查及评估。具体筛查路径见图1。

注：ABI为踝肱指数；

图1 糖尿病下肢动脉病变（LEAD）的筛查流程图

四、糖尿病足的预防

（一）整体预防

1．血糖控制

严格控制血糖有助于减少糖尿病患者微血管并发症的发生。因此，对于未发生足病的患者，应该尽量使血糖控制达标，以降低慢性血管并发症的发生风险。

2．心血管疾病高危因素的控制

高血压、血脂异常是引起糖尿病血管病变的危险因素。糖尿病患者的血压控制应参照《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》建议实施。

对于年龄大于50岁的糖尿病患者，尤其是合并有多重心血管危险因素者，在没有禁忌证的情况下应该口服阿司匹林以预防或延缓LEAD的发生。在糖尿病性LEAD的二级、三级预防中，都应给予抗血小板药物的治疗。

3．戒烟＋适度规律的运动

（二）局部预防

1．每天检查足与鞋袜

建议糖尿病患者穿合适、具有足保护作用的鞋子，包括有足够的长度、宽度和深度。袜子需保持干燥、透气，应选择无接缝、无压迫性的跟帮、白色或浅色的棉袜。

2．胼胝与嵌甲的处理

（1）胼胝的处理

去除胼胝应由接受过糖尿病足专业培训的医护人员进行。胼胝形成后立即修剪，约每2~3周1次，建议胼胝修剪后使用减压鞋具进行减压治疗。

（2）嵌甲的处理

无论是修剪趾甲、拔甲、趾甲支架还是使用化学烧灼法去除嵌甲均需要由经过专业培训的医护人员进行，不宜去公共浴室或修脚处修理嵌甲。

3．减压鞋与减压支具

不可拆卸的减压装置和减压鞋对于糖尿病足底溃疡的预防和治疗有明显的效果。

4．足真菌感染的处理

足癣较轻的患者可以局部使用抗真菌药物；在混合细菌和真菌感染的情况下，单独使用克霉唑和酮康唑可能会加剧细菌感染，特比萘芬可能更适用。需注意降糖药与抗真菌药物之间的相互作用，在使用时要谨防血糖的过度降低。

5．皮温测定

加强足部皮肤温度监测，特别对于糖尿病高危足患者，有助于发现隐匿的糖尿病足、神经病变、血管病变及是否存在感染，做到早期诊断、早期治疗。