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神经重症康复中国专家共识(上)

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前言


随着危重症抢救成功率的提高,重症康复开始成为关注的热点。如何界定重症康复的内涵、其工作模式是什么?目前尚无统一认识。在此背景下,我们启动了中国神经重症康复专家共识的编写。旨在明确基本思路,为规范神经重症康复医疗行为提供参照。本共识由国内康复、重症等领域资深专家共同讨论,以循证医学研究为证据;历时 10个月,经过多次分组座谈讨论和互审修改,最终完稿。


本共识围绕重症患者功能及相关临床问题,将神经重症患者作为一个整体去认识,以实现重症救治、并发症处置及康复有机融合,从而提高幸存者的远期生活质量。


本共识将分为 3期发表。本期发表:概述、神经重症康复管理;后两期发表:影响神经重症康复的临床常见问题及处理原则。


第一部分 概述


1 概念

神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系。是在早期康复理念基础上,进一步突出“神经重症”康复特点,在充分评估患者病情,有效控制原发病及并发症,保证医疗安全前提下,尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗,从而达到减少并发症,激发康复潜能,促进快速康复的目的。


2 目标

加快神经重症患者功能恢复进程,降低病残率,缩短住院时间,减少医疗费用,促进患者尽早回归家庭和社会。


3 原则

3.1 加强监护,保障康复技术操作的标准化和安全性。

3.2 具备条件者,尽早离床,避免长期卧床导致的一系列并发症。

3.3 在评定基础上,确定阶段性康复目标。

3.4 确定超早期标准化ABCDE组合康复程序[1]

A唤醒,B呼吸训练,C适度镇静,D谵妄的监控,E早期移动和\或运动练习。

3.5 可以选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治。

3.6 营养支持,循序渐进恢复患者耐力

3.7 强调多学科合作,关注整体康复。

3.8 对患者及家属的心理支持、宣教应列入康复计划。


4 介入及暂停时机

4.1 康复介入时机

4.1.1 血流动力学及呼吸功能稳定后,立即开始。

4.1.2 入 ICU/NICU 24—48h 后,符合以下标准:心率 P>40次/分或 P<120次/分;收缩压(SBP)≥90或≤180mmHg,或/和舒张压(DBP)≤110mmHg,平均动脉压(MBP)≥65mmHg 或≤110mmHg;呼吸频率≤35次/分;血氧饱和度≥90%,机械通气吸入氧浓度(FIO2)≤60%,呼气末正压(PEEP)≤10cmH2O;在延续生命支持阶段,小剂量血管活性药支持,多巴胺≤10μg/kg/min 或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1μg/kg/min[2],即可实施康复介入。特殊体质患者,可根据病人的具体情况实施。


4.1.3 生命体征稳定的患者,即使带有引流管(应有严格防止脱落措施),也可逐渐过渡到每天选择适当时间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理治疗等。


4.2 康复暂停时机

生命体征明显波动,有可能进一步恶化危及生命时宜暂停康复治疗。具体指标见表1[3]。存在其他预后险恶的因素;或有明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状;或有未经处理的不稳定性骨折等,亦应暂时中止康复技术操作。


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5 组织结构和工作模式

5.1 有条件的医院宜安排重症康复小组进驻ICU/NICU,或请康复专家会诊。患者入住24—48h内进行功能评估、提出问题、确定目标,制定康复计划并确定是否适宜实施;72h内配合主管医生完成医护技等联合查房,制定危重症期的多学科联合诊治和康复方案。具体流程图1可做参考。


5.2 具备条件的医院可以建立神经重症康复病房或称之为神经重症康复过渡病房[4],制定严格的质量安全制度及康复流程,并持续改进。收治对象:发病急性期 GCS≤8分,经重症监护救治后生命体征稳定,符合转出 ICU标准,但神经系统主要病理生理过程尚未完全终止,有多种并发症,需在临床监护及处置基础上,积极继续康复的患者。


第二部分 神经重症康复管理


1 运动管理

运动管理是指对神经重症患者常见的运动功能减退评定方法及改善技术的管理。在进行运动功能评定前需进行Richmond 躁 动 镇 静 评 分(Richmond agitation sedationscale,RASS)[5] 或 标 准 化 5 问 题 问 卷(Standardized FiveQuestions,S5Q)[6]测评,了解患者的意识状态和配合程度,并按康复介入及暂时中止时机的标准判断是否允许运动康复的介入。


1.1 运动功能评定

神经重症患者运动功能评估是判断患者适合开展哪种运动功能干预的前提。常见功能问题的评定包括肌张力、肌力、关节活动度和活动能力、运动模式、协调性和平衡等。其中肌张力和关节活动度无论患者清醒与否均可评定,其他评估则须在意识清醒条件下实施。评定量表推荐采用常用的标准量表。量表的测定要考虑重症病人的意识、使用药物、诊疗措施等多种因素的影响。

1.1.1 肌张力评定:推荐采用改良 Ashworth 量表(modified Ashworth scale, MAS)。

1.1.2 肌 力 评 定 :推 荐 徒 手 肌 力 测 试(medical research council,MRC)[7]。

1.1.3 关节活动度评定:推荐采用关节活动测量仪进行主动和/或被动关节活动度评定。

1.1.4 活动能力评定:包括转移、行走和体力活动消耗水平。转移和行走能力评定推荐采用 DE Morton 活动指数(DE Morton mobility index, DEMMI)评定[8]。

1.1.5 体力活动消耗水平:推荐采用自觉疲劳程度量表(rating perceived of exertion, RPE)。

1.1.6 运动功能恢复评定:对于脑损伤患者推荐采用Brunnstrom运动功能恢复六阶段分级评定;对于脊髓损伤患者,采用美国脊髓损伤学会(American spinal cord injury association, ASCIA)制定的标准评定。对于存在意识障碍、严重认知障碍、严重情感障碍或生命体征不稳定等情况的患者不适用。


图 1 神经重症监护病房(NICU)康复流程图


1.2 运动功能改善技术

在神经重症患者运动功能康复训练治疗前及全程中,要观察分析运动功能改善技术可能给患者带来的潜在危险和益处,选用适宜的康复治疗技术,严格控制康复训练的强度。

1.2.1 对 于 神 经 重 症 无 反 应 或 不 能 主 动 配 合 的 患 者(RASS<-2;S5Q<3)早期运动参考方案:包括良肢位摆放,床上被动体位转换,全时段;关节肌肉被动牵伸;被动四肢及躯干关节活动度维持;床上被动坐位,不同角度体位适应性训练;电动斜床站立;神经肌肉电刺激。

1.2.2 对于反应良好或可以主动配合的患者运动治疗:包括床上转移、床上被动或主动坐位适应性训练;床边坐位、床椅转移等;每次自觉疲劳程度BORG11-13可安排:ADL相关练习,运动控制及平衡能力训练,生活活动能力前期训练等。


1.3 肌肉骨关节康复管理。参见下文。


2 循环管理

康复过程中的循环管理是在对神经重症患者意识、配合度及肢体运动功能等综合评估基础上,制定并实施相应的物理治疗,改善心脏和全身功能低下的状态[9],预防治疗过程中心血管事件的发生。


2.1 心脏康复禁忌证[10]

在参照概述中提及的康复介入及暂时中止时机基础上,心脏康复治疗还应关注禁忌证:2h内体重变化±1.8kg以上;不稳定性心绞痛发作时;导致血流动力学不稳定的恶性心律失常;确诊或疑似动脉夹层手术前;重度主动脉瓣狭窄手术前;心衰急性期。


2.2 心脏运动康复程序[11]

通过基本安全性评估,根据患者 S5Q评估分级,确定不同层级心脏康复介入。内容涉及体力耐力、行为能力及心脏负荷训练。

0级:不能配合 S5Q=0。2h翻身 1次;良姿位置放;被动关节活动2—3次/天;神经肌肉电刺激。

1级:少量配合S5Q<3。2h翻身1次;良姿位置放;支具运用;Fowler 体位(即抬高床头 30—50cm);被动关节活动 3次/天;床边被动单车训练;神经肌肉电刺激,气压治疗(排除深部静脉栓塞)。

2—3级:中度配合 S5Q=3。每隔 2h翻身 1次;良姿位置放;支具运用;床上直立坐位 20min/次,3次/天;被动床椅转移;被动/主动关节活动及肢体训练3次/天;被动/主动床边下肢单车训练;神经肌肉电刺激。

4—5 级:完全配合 S5Q=5。MRC 评分=48+;BBS 坐位=2—3;BBS坐到站=0+—2+;BBS站立=0+—2+。主动进行床椅转移;床边坐 20min,3次/天;被动/主动关节活动 3次/天;上下肢主动及抗阻训练;主动床边或坐位上下肢单车训练;1人辅助下站立→自主站立→步行(辅助);日常生活活动训练;神经肌肉电刺激。


2.3 心律失常和心功能不全

心律失常和心功能不全会不同程度地影响血液动力学,预防和处理是循环管理的重要内容,应予以高度重视(参见下文)。


2.4 深部静脉血栓

深部静脉血栓是长期卧床制动患者常见问题,预防处理(参见下文)。


3 呼吸管理

神经重症患者肺通气和/或换气功能下降,动脉血氧分压低于正常范围,伴或不伴二氧化碳分压升高,提示存在呼吸功能障碍,是死亡率增高及住院时间延长的重要原因[12],必须及时介入呼吸管理。


呼吸康复是呼吸管理的重要环节。有意识障碍;呼吸困难;咳排痰能力下降;机械通气;ICU 滞留预期较长;存在ICU 获得性肌病等神经重症患者,均是呼吸障碍的高危人群,应列为重点关注对象,予尽早评定,介入呼吸康复。


3.1 呼吸功能评定

①一般评定:呼吸频率及节律、呼吸运动模式、胸廓活动度、对称性、呼吸肌等评估;咳嗽及咯痰能力的评估;肺部听诊。②实验室评定:血液生化、血气分析、血氧饱和度监测。③影像学及超声评定:胸部X线、CT、超声等。④量表评定呼吸功能评定:如潮气量、肺活量及气道阻力等;生活质量评定、吞咽能力评定等[13]。心肺运动负荷试验是对意识改善已逐渐下床活动的患者评估呼吸功能的重要手段。⑤机械通气相关指标:对于机械通气患者的评估至关重要。


3.2 呼吸康复技术

3.2.1 体位训练:调整体位在呼吸康复中非常重要。患者处于特殊训练体位,可增高呼吸气流流速、促进痰液清除、改善氧合和患者的血流动力学状态,但可能引起心血管变化,尤其对危重患者应严密监测。

3.2.2 气道廓清技术:气道廓清技术可以在短期内有效地清除气道分泌物,改善呼吸功能。研究表明,呼气正压仪、主动循环呼吸技术(包括呼吸控制、胸廓扩张运动和用力呼吸技术)、体位引流、高频胸壁震荡等气道廓清技术均能获得较好疗效[4]。

3.2.3 呼吸训练:有一定认知功能且情绪稳定的重症患者在胸廓放松基础上,可以通过各种呼吸运动和治疗技术来重建正常的呼吸模式。包括腹式呼吸训练、抗阻呼吸训练、深呼吸训练、呼吸肌训练等多种方法和技术。

3.2.4 咳嗽训练:对神志清晰,依从性好,咳痰能力下降的患者,应训练正确的咳嗽、排痰方法,常用的咳嗽训练有手法协助咳嗽、物理刺激诱发咳嗽法等。

3.2.5 运动训练:在严密监测的基础上,建议对没有禁忌证的危重患者尽早进行运动训练,包括主动运动和被动运动。对于气管切开机械通气的患者进行颈部屈伸抬举训练对撤离呼吸机有辅助作用。

3.2.6 物理治疗:膈肌电刺激和超声等物理治疗可以作为呼吸康复治疗的辅助手段。临床常用的超短波肺部抗炎治疗应该谨慎,因为有引起肺纤维化的可能。

3.2.7 中医传统疗法:合理的运用中医传统疗法作为综合治疗方案的一部分,穴位按压、针灸推拿等,都可以发挥有效的作用。


3.3 其他呼吸管理

呼吸康复技术应严格把握介入及暂时终止时机,除概述提及的内容外,还应排除伴急性肺栓塞、未经处理的气胸和咯血等。

气道管理主要侧重于护理,已列入康复护理章节。气管切开及机械通气患者脱机拔管困难是呼吸康复要面对的问题之一(参见下文)。


4 吞咽管理

吞咽管理包括对神经重症患者吞咽障碍的评定、康复技术的运用和误吸/隐性误吸的防范。


4.1 吞咽障碍评定

对于神经重症患者,机械通气时间>24h、神经肌肉病变、气道或食管损伤等(如外伤、肿瘤、放疗),无论有无意识障碍,都建议进行吞咽功能评估[14—15]。

4.1.1 临床评定:意识障碍患者,可以通过吞咽器官或咽反射等检查间接了解吞咽功能状态。对于清醒患者,还需要进一步评估进食与吞咽能力。

4.1.1.1 洼田饮水测试:意识水平下降,不能听从指令的重症患者饮水测试不适用。

4.1.1.2 量表法:推荐采用改良曼恩吞咽能力评估量表(modified Mann assessment of swallowing ability, MMASA)[16];

4.1.1.3 染料测试:主要用于意识障碍有气管切开患者的误吸风险评定。

4.1.1.4 摄食评估:经口喂半流质食物,观察评估口腔控制情况、进食前后咽部声音变化、吞咽动作的协调性等。

4.1.1.5 其他临床检查:反复唾液吞咽试验、分级饮水试验等。

4.1.2 仪器评定:吞咽X线造影录像、内窥镜、食管动力学检查等常被选择性采用。软管内窥镜吞咽功能检查(flexible endoscopic evaluation of swallowing,FEES)是吞咽功能评估的首选仪器检查方法。有助于判断重症患者是否可以拔除气管套管。FEES可以直接观察吞咽动作及有无误吸和残留,了解咽喉部感觉功能和结构有无异常,可明确异常的吞咽模式,评估吞咽动作的有效性和安全性。国外也推荐采用标准化 FEES吞咽功能检查流程,有助于判断重症患者是否可以拔除气管套管[17]。


4.2 吞咽障碍改善技术

推荐采用吞咽肌低频电刺激、口腔感觉运动训练(包括舌肌被动训练、冰酸刺激、气脉冲感觉刺激、K点刺激、口面部震动刺激)等[18]。推荐使用通气说话瓣膜,有助于促进吞咽及生理气道功能恢复,减少肺炎发生[19]。对于气管切开患者,多数建议先拔除气管套管,再考虑经口进食。


4.3 隐性误吸的筛查及预防

神经重症患者吞咽障碍所致的误吸中 10%—20%为隐性误吸(silent aspiration)或微量误吸(microaspiration)[20]。除食物外更为常见的是口咽部分泌物的误吸。建议存在口咽部分泌物增多、持续留置鼻饲管、胃食管反流、不明原因发热、反复支气管炎或肺炎、嗓音改变等情况的患者均应行进一步的吞咽功能评估。保持良好的口腔卫生、半卧位、人工气道导管气囊的有效管理等是神经重症患者预防隐性误吸的关键。


5 膀胱管理

神经重症患者的膀胱问题大部分都是由于神经源性膀胱引起的尿储留和/或尿失禁。神经源性膀胱是神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍(储尿和/或排尿功能),进而产生一系列下尿路症状及并发症的总称,不同病因导致的神经源性膀胱发病率从 4%—84%不等[21—22],不及时处理,特别是尿潴留患者,将会发生膀胱过度膨胀伴充溢性尿失禁、尿路感染,严重的可威胁上尿路安全,导致肾功能障碍。


5.1 神经源性膀胱评定

5.1.1 临床评定:了解病史,进行针对性的感觉、运动及球海绵体反射检查,可以进行排尿日记记录并分析。

5.1.2 临床实验评定:乌拉胆碱超敏实验、冰水实验等[22]。

5.1.3 辅助检查评定:膀胱尿道造影、尿路超声、磁共振水成像等。尿动力学检查:影像尿动力学是诊断评估 NB尿路功能的金标准。


5.2 神经源性膀胱的分类

神经系统病变不同部位、水平、病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化。通常表现为尿失禁、尿储留,或尿失禁与尿储留并存。建议按 Madersbacher分类法,将神经源性膀胱分为:①逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃;②逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足;③逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足;④逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃。


5.3 康复管理及处理流程[22—24]

5.3.1 治疗目标

5.3.1.1 首要目标:保护上尿路功能(肾脏功能),确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内(膀胱内压力长时间高于40cmH2O,将造成上尿路引流不畅,损害肾功能)。

5.3.1.2 次要目标:恢复∕部分恢复下尿路功能,提高控尿∕排尿能力,减少残余尿量(残余尿量<100ml),预防泌尿系感染,提高患者生活质量。

5.3.2 治疗管理

5.3.2.1 神经重症患者早期留置导尿管,预防膀胱过度储尿;保持引流通路的密闭性,以免细菌逆行感染;采用间歇导尿协助膀胱排空,导尿频率4—6次/天,导尿时膀胱容量小于400ml (有条件可采用B超监测膀胱容量)。积极创造条件尽早拔除经尿道留置的导尿管。

5.3.2.2 需较长时间留置尿管的患者可选择经耻骨上膀胱造瘘。


6 肌骨管理

肌肉骨关节康复管理主要包括肌痉挛、肌腱挛缩、骨关节僵直畸形及骨化性肌炎的评估和防治。


6.1 肌痉挛

6.1.1 肌痉挛评定:主要包括对肢体痉挛程度(MAS 量表)评估,另外,还包括痉挛累及关节的主被动活动度(ROM)评估、痉挛肢体疼痛程度(VAS)评估、痉挛肢体功能状态评估(FMA)。

6.1.2 预防和康复技术

6.1.2.1 对尚未发生肌痉挛的患者,要注重瘫痪肢体良姿位摆放。体位姿势不良、小便潴留、感染及压疮等并发症及不适均会诱发或加重痉挛,积极防治并发症有助减轻肌痉挛。

6.1.2.2 药物治疗:英国国家卫生与临床优化研究所(national institute for health and clinical excellence,NICE)推荐巴氯芬(Baclofen)为一线用药[25]。替扎尼定(Tizanidine)和丹曲林(dantrolene)为二线用药。苯二氮卓类(Benzodiazepines)有显著嗜睡等副作用需严格把握其适应证和用法用量。

6.1.2.3 肉毒毒素局部注射:肉毒毒素(Botulinum toxin)注射是治疗局灶性痉挛的首选方法。

6.1.2.4 物理因子治疗:可选的抗痉挛治疗包括体外冲击波、经皮电刺激、经颅磁刺激、经颅直流电刺激治疗等。站立训练有利于减轻肌痉挛程度。

6.1.2.5 辅具治疗:佩戴支具可有效缓解或预防肌痉挛。

6.1.2.6 手术治疗:药物治疗无效的严重痉挛和肌腱挛缩,可采用外科手术方法进行治疗,手术方法包括肌腱延长术、肌腱转移术和肌腱切断术。


6.2 关节僵直

6.2.1 关节僵直评定:除受累关节的主被动活动度测量,疼痛程度VAS评估。还应完善日常生活能力评估等。

6.2.2 预防和康复技术:对于患者不能保持正常主动活动的关节,避免将其长时间保持同一位置,应按一定时间间隔加强肢体被动活动。加强对瘫痪肢体的监护,发现关节活动受限时应积极处理,避免僵直加重。受累关节主、被动活动,以不明显加重患者疼痛为度,避免过度暴力牵伸关节导致软组织损伤。物理因子如蜡疗、磁热疗法、超声波及低频电疗等可改善软组织延展性。


6.3 骨化性肌炎

6.3.1 骨化性肌炎评定:包括对骨化性肌炎状况的评估,局部疼痛评估和骨化性肌炎对肢体活动影响的评估。骨化性肌炎评估应包括X线检查评估了解肌炎范围及成熟程度。

6.3.2 预防和康复技术:骨化性肌炎常出现于严重的继发性创伤,创伤后血肿的肢体部位应积极抽吸并加压包扎,以预防和减少骨化性肌炎的发生;对于创伤部位不要盲目进行推拿按摩。一旦发生骨化性肌炎应积极应对,当患者伴随明显疼痛症状时可适当制动受累肢体,加用NSAIDs类消炎镇痛药物或/和活血通络、化瘀散结中药外敷。原则上应避免早期对骨化性肌炎部位进行温热治疗,可轻柔被动活动受累肢体,受累肢体摆放要求尽量减少对骨化性肌炎处的刺激。其他物理治疗手段包括超短波、超声波等。保守治疗无效可考虑手术治疗。


7 人工气道管理

人工气道管理,目的是保持气道通畅,预防和纠正低氧血症,充分痰液引流及预防误吸。


7.1 气道评定

人工气道建立并辅以呼吸支持后,应定期评估患者呼吸及氧合情况,判断缺氧是否得到缓解;气道是否通畅。若呼吸时听到哨鸣音或呼吸困难或吸痰时吸痰管进入不畅,均应进一步检查确定气道内状况;定期评定痰液黏稠度:过黏或有痰痂提示气道湿化不足;痰液清稀,量多,需不停吸引,提示湿化过度。


7.2 气道分泌物管理

规范气道分泌物吸引操作,有利于提高气道廓清术的效果。

7.2.1 吸痰指征和时机:呼吸频率骤变、血氧饱和度下降、呼吸机显示锯齿状流速和/或波形等,听诊可闻及较多湿罗音或局部痰音、甚至“寂寞肺”征[26]。不宜定时吸痰,应按需吸痰。

7.2.2 吸痰管和负压的选择:推荐采用有侧孔的吸痰管[27];

当吸痰管的管径超过人工气道内径的50%时,将显著增加气道阻力和呼气末肺容积[27];文献报道,吸痰时成人负压应控制在0.02—0.04MPa,痰液粘稠者可适当增加负压[28]。

7.2.3 吸痰前后患者给氧:在吸痰操作前后短时给患者吸入

高浓度的氧,可减少吸痰过程中氧合降低以及由低氧导致的相关并发症[28];联合肺开放可使低氧风险降低55%[28],肺开放操作可通过简易呼吸器或呼吸机实现。

7.2.4 封闭式吸痰及时间:封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度,降低吸痰所致心律失常的发生率。封闭式吸痰可缩短机械通气时间,但对呼吸机相关肺炎的发生率无影响[29]。吸痰时间越长,吸痰导致的肺塌陷和低氧也越严重。吸痰时间宜限制在15s以内[30]。

7.2.5 口、鼻腔吸引:持续口腔吸引可减少呼吸机相关性肺炎(ventilator- associated pneumonia,VAP)的发生率、延迟VAP的发生时间。在翻身前给予口腔吸引,亦可减少VAP的发生率。经鼻吸引困难时或出血风险较大的患者,可建立并通过口咽通气道行气管内吸痰。

7.2.6 声门下吸引:声门下吸引可有效地清除积聚在气囊上方的分泌物,降低VAP的发生率、缩短机械通气时间[29]。

7.2.7 气管镜吸痰:使用气管镜在可视的条件下吸痰,能较好地避免气道损伤,且能在气道检查的同时进行气道内分泌物吸引,尤其是对常规吸痰不畅的患者临床效果更好。

7.2.8 吸痰时应尽可能减少对气道的刺激,减轻对血压和颅内压的影响,操作过程中要监测生命体征的变化。


7.3 气囊管理

应定期监测人工气道的气囊压力。过低会出现漏气和误吸;过高则可导致气管壁受压,严重时发生缺血、穿孔,也可诱发气道痉挛。一般气囊压力应控制在 25—30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)[31]。


7.4 预防肺部感染的护理干预措施

7.4.1 防止误吸:使用带有气囊上吸引功能的导管,及时吸引声门下分泌物及返流物,可以更有效避免误吸。对吞咽障碍,食道反流、频繁呕吐有明显误吸风险的患者,建议短期留置鼻肠管。

7.4.2 保持口鼻清洁:采用带冲洗及吸引功能的专用牙刷做好口腔护理,每天 2—4次。及时吸引口鼻腔分泌物。

7.4.3 落实隔离措施:根据院感管理制度,所有治疗及康复的仪器注意单人单用,或前后消毒。


8 皮肤管理

营养不良,被动或被迫卧位、特别消瘦或肥胖的患者,常会发生骨隆突处皮肤深层组织损伤、水泡或溃疡;会阴部潮湿、严重低蛋白水肿;大便失禁和腹泻等情况都需要加强皮肤护理。


8.1 神经重症患者皮肤护理策略

及时评定压疮风险并去除风险因素、关注营养状况对预防压疮有积极作用;避免皮肤长时间受压,骨突处予以减压保护;对大小便失禁受累皮肤,落实 ABCDE五大护理重点:Air (保持皮肤通风)、Barriers(使用保护隔离产品防止皮肤受损)、Cleaning(规范化皮肤清洁)、Diaper (适时更换污染的尿布,使用防回渗的尿布)、Education(患者及照顾者教育);预防医源性损伤。


8.2 压疮的处理

对压疮进行危险因素分析;采用压疮国际分级法分级。根据评定结果换药,换药原则是先清创,根据创面分泌物微生物培养选用抗菌敷料,或同时使用敷料促进局部新鲜肉芽组织及上皮生长。


第三部分 影响神经重症康复的临床

常见问题及处理原则


1 意识障碍

意识障碍(disorder of consciousness, DOC)是指患者对自身和周围环境刺激的觉醒感知能力不同程度降低或丧失。意识障碍根据觉醒障碍程度分为:嗜睡(somnolence)、昏睡(stupor)、昏迷(coma),根据意识内容障碍分为:谵妄状态(delirium)、植物状态/无反应觉醒综合征(vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome,VS/UWS)、微小意识状态(minimally conscious state,MCS)等。


1.1 意识障碍的评估

1.1.1 量表评估

1.1.1.1 格 拉 斯 哥 昏 迷 评 分 量 表(Glasgow coma scale,GCS):对预后评定有重要价值,简便易行,应用广泛;但对植物状态和死亡的预后评估缺乏特异性。

1.1.1.2 全面无反应评分量表(full outline of unresponsiveness, FOUR):常作为意识障碍急性期的候选量表。用于因气管切开或呼吸机辅助呼吸无法进行言语能力评估的患者[32]。可以弥补 GCS的不足。

1.1.1.3 修订昏迷恢复量表(coma recovery scale revised,CRS-R):对各种感觉刺激(听觉、视觉、运动、言语、交流和觉醒水平)是否有特定行为反应进行评分,可以对意识水平作出判断,特别适用于对微小意识的鉴别,支持对预后的评估。1.1.1.4 格拉斯哥昏迷结局评分量表(Glasgow outcomescale GOS):多用于判断昏迷结局。


1.1.2 神经电生理评估

1.1.2.1 脑电图(EEG):EEG 对脑的病理生理变化异常敏感,特别对大脑皮质病变的评估有明确价值,但易受麻醉、镇静催眠药物影响。评估应考虑干扰因素,并定期动态观察。

1.1.2.2 诱发电位(evoked potential,EP):主要包括体感诱发电位(somatosensory evoked potentials,SEP)和脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potentials, BAEP)。推荐引用最具代表性的 Hall[33(] BAEP 采用)和 Judson(SEP采用)两种分级标准,对意识障碍预后进行预测。

1.1.2.3 事件相关电位评定:事件相关性诱发电位(event-related potential,ERP)是与识别、比较、判断、记忆与决策等认知过程有关的神经电生理改变,是观察大脑认知功能活动的窗口;其失匹配负波(mismatch negativity, MMN)对意识的判断和评估最为重要。ERP 有助于避免 SEP 和 BAEP 对意

识判断的局限性。


1.1.3 影像学评定

1.1.3.1 脑核磁共振平扫或计算机扫描(MRI/CT):是了解损伤大脑形态学结构、判断预后的重要手段。有临床研究表明,严重脑萎缩、脑积水及相关损伤区异常信号的部位和范围大小等,与预后相关。

1.1.3.2 功能性磁共振(fMRI)皮质含氧血红蛋白浓度的检测(BOLD),可用于皮质水平的认知及意识活动观察。其他多模态脑成像技术,如弥散张量成像(DTI)等,单独或与fMRI配合有助于提高诊断准确率。磁共振波谱(MRS)是目前能够无创检测活体组织器官能量代谢、生化改变和特定化合物定量分析的唯一方法。研究结果揭示,MRS异常与解剖的MRI无关,联合运用MRI和MRS评价VS/MCS预后,有很强的互补性。


1.2 意识障碍康复技术

1.2.1 干预时机:昏迷患者一旦生命体征平稳,应尽快进行康复促醒治疗。研究显示,在发病 3个月内的康复治疗效果最显著,可明显提高苏醒率。

1.2.2 促醒技术:对意识障碍目前尚未有统一的治疗方案,相关的临床试验证据并不多。常用的治疗方法包括:针对阻碍患者意识恢复的病因和并发症的治疗,促进患者意识神经网络恢复重建的治疗。

1.2.2.1 药物治疗:目前促醒药物主要有作用于多巴胺能系统和作用于谷氨酸能系统两大类,常用药物有金刚烷胺、溴隐亭、多巴丝肼、盐酸纳洛酮及酒石酸唑吡坦等。也可以根据中医辩证,选用中药促醒。

1.2.2.2 高压氧治疗:高压氧治疗可以提高脑内血氧弥散半径,降低颅内压,改善脑水肿,促进开放侧支循环,有利于神经修复。活动性出血、恶性肿瘤、活动性结核等是高压氧治疗的绝对禁忌证。

1.2.2.3 神经电刺激治疗:①正中神经电刺激;②颈部脊髓硬膜外电刺激;③脑深部电刺激[34];④其他电刺激,如脑仿生电刺激、迷走神经电刺激[35]、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激等。

1.2.2.4 感觉刺激治疗:情感、感觉刺激疗法可解除环境剥夺导致的觉醒及觉知通路抑制,有助于提高上行网状激活系统及大脑皮质神经元的活动水平,利于觉醒。

1.2.2.5 穴位针刺促醒:可选用“醒脑开窍”、“项丛刺”等穴位,施以特殊针刺手法促醒。


2 精神异常

约 10%—27%脑损伤患者会出现精神异常,尤其以额叶损伤为主的患者[36],常见的类型有谵妄、恐惧、抑郁、痴呆等。


2.1 谵妄

最常见于急性弥漫性脑损害和中毒性脑病变,谵妄持续时间越长,其远期认知与社会功能恢复等预后越差。

2.1.1 谵妄分型:谵妄可分为躁动型和抑制型两种,躁动型表现为躁动不安、幻觉及精神行为异常,临床上比较容易识别;而抑制型则以精神状态差及注意力下降为主要表现,临床上易被忽略。

2.1.2 量表评定:监护室患者意识模糊评估法(confusion assessment method for the ICU, CAM-ICU)是主要的评估工具[37]。对于难以配合的患者也适用。谵妄筛查量表(intensive care delirium screening checklist,ICDSC)也是一种有效的床旁评估工具,可以帮助临床医师判断患者在过去的24h内有无发生谵妄。

2.1.3 临床处理:应用氟哌啶醇或非典型的抗精神病药物对谵妄进行预防性治疗尚缺乏充足证据,必要时可给予镇静药物处理,常用药物包括右美托咪啶和丙泊酚。


2.2 恐惧

恐惧是脑损伤后常见的精神障碍之一,额叶内侧面和眶回损伤后出现几率较高。

2.2.1 临床评定:表现为易激惹,攻击性增强,自我控制力下降,对死亡恐惧,具有反社会人格。

2.2.2 临床处理:在治疗脑原发性损伤、促进神经修复基础上,选择不同的方法进行心理疏导和慰籍;阿普唑仑是目前研究最多的用于治疗惊恐障碍的苯二氮卓类药物,可以降低恐惧的程度和发作频率。心理治疗和药物治疗哪一种更有效尚无定论,因此,二者均应列为一线治疗。


2.3 抑郁

神经重症患者脑内五羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)神经介质减少;或意识、认知功能恢复后,因社会功能受损,生活质量的下降及社会偏见等带来的心理创伤,或某些防治癫痫的用药,均可导致患者不同程度的抑郁,严重影响康复治疗的配合度和效果。

2.3.1 量表评定:推荐采用抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估抑郁严重程度。

2.3.2 临床处理:治疗参照《中国抑郁障碍防治指南第二版》规范抗抑郁治疗,帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛等为A级推荐治疗用药。


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