科普康复|吞咽障碍训练

吞咽的定义是食物经口摄入，经咽腔和食管传送入胃的全过程。

吞咽障碍的定义分为狭义和广义两种情况

狭义的：由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内。

广义的：包括认知精神心理等方面的问题引起的行为和行动异常导致的吞咽和进食问题，即摄食吞咽障碍。

年龄因素

•60岁以上老人有15%的机率出现退行性吞咽障碍和肌肉减少症，80岁以上老人肌肉减少症机率高达50%

•牙齿缺失、口腔敏感性减退、味觉嗅觉不灵敏

•视力减退、眼手协调性下降

•独自进食、情绪抑郁

疾病因素

•多种疾病可导致吞咽障碍，包括中枢神经系统疾病、颅神经病变、神经肌肉接头疾病、肌肉疾病、口咽部器质性病变、消化系统疾病、呼吸系统疾病等。

•疾病引起的口咽食管病变造成吞咽困难，如食管癌的患者、脑卒中患者、口咽疾病的患者、肿瘤放化疗的患者、老年痴呆患者等。

①食物难以下咽、咽喉部有哽噎无力感；

②进食、饮水时出现呛咳；

③口腔中常有食物残留，流涎或痰液增多；

④进食时间较平时延长、进食后伴随音质改变；

⑤进食后出现呕吐，反流；

⑥营养不良反复肺炎发热或体重明显减轻。

“中国吞咽障碍患者营养膳食管理专家共识”

  对吞咽障碍患者进行规范的膳食管理

  吞咽障碍食品应具备以下特点（流体食物黏度适当、固体食物不易松散、易变形、密度均匀顺滑）

  吞咽障碍高危人群在经口进食前应进行吞咽障碍的筛查与评估，根据结果考虑是否经口进食或使用何种性状的食品

  根据吞功能的评估结果确定吞咽障碍患者适宜的食物性状，不推荐直接使用未经食物性状调整加工的食品

  吞咽障碍的食物分为6级

第一步∶问题筛查

吞咽困难的评估∶早期筛选出风险人群的吞咽困难问题（EAT-10、饮水测试）

适用于早期筛查，是对脑卒中、气管切开、老年虚弱等常见疾病和特殊人群的常规筛查方式，可以通过量表法、检查法这类筛查工具进行。

第二步∶风险评估

口咽吞咽障碍的评估（容积-黏度吞咽测试，V-VST）

用于对吞咽障碍的风险及程度进行评估，为康复训练提供依据，主要使用V-VST作为筛查工具。

第三步∶临床评估

定期评估∶床旁

临床吞咽评估主要是进行患者的床旁检查通过全面的病史（病史、服药史、营养状态）、口颜面功能和喉部功能评估、进食评估（V-VST）、直接摄食评估（有进食能力的患者）等方式在床旁为患者在训练过程中持续评估、监测并相应地调整干预措施。

第四步∶仪器检测

吞咽功能障碍病理生理学评估∶确定合适的治疗策略(VFSS、FEES)

通过仪器检测可以更精准准确的了解患者的病变发生部位及病理生理特性，为全面康复训练做出更精确的治疗方案。通常使用的检测方式有：吞咽造影检查VFSS（金标准）、软式喉内窥镜吞咽功能检查FEES、高分辨率咽腔测压HRM。

洼田饮水实验

实验方式是：

第一阶段：先用汤匙（容量约为5~10ml）让患者喝水，如果患者在这个阶段发生明显呛咳，则无需进入下一阶段，直接判断饮水吞咽实验异常。

第二阶段：如果在第一阶段无明显呛咳，则让患者采取坐位姿势，将30ml水一口饮下，记录饮水情况。

诊断标准：

正常：5秒内喝完无呛咳为1级；

可疑：超过5秒，分级在（2~3级）；

异常：分级在（3~5级）。

吞咽障碍的治疗方式是根据患者的病情制定不同的训练方案，例如：

1、采取何种类型的营养处置：经口进食、经鼻管饲、经口管饲、胃造瘘、静脉补液。

2、促进吞咽功能恢复：低频电刺激、生物反馈训练、口腔感觉运动训练、食管扩张术、针刺治疗、说话通气瓣膜。

3、代偿方法：食物调整、一口量调整、姿势调整、进食工具、环境改造。

4、康复护理：口腔卫生管理、饮食的管理、气管切开的管理、服药的管理、健康指导。

摄食训练是对吞咽障碍最主要的训练方式之一。

摄食训练的适应症

•患者意识清醒，全身状态稳定，能产生吞咽反射，少量误吸能通过随意咳嗽咳出。

•根据临床筛查、临床评估、及仪器评估后，确认患者可以安全吞咽加了增稠剂后的各种食物，应尽早开展摄食训练。

摄食训练的意义：

•防止吞咽肌群萎缩，提高吞咽反射安全性和灵活性；

•促进吞咽功能的康复，较早实现自主进食；

•尽早拔管，减少各种感染发生；

•避免营养不良、脱水等并发症的发生；

•是一种重要的治疗手段。

摄食-吞咽训练要求

重点是“一口量”即从患者可接受的最小量开始，如3ML、5ML。一口进食过多或过少都会导致不良后果。治疗师需要指导患者及护理人员调整进食速度，使患者以合适的速度摄食、咀嚼、吞咽。训练是采取的姿势也很重要，直接吞咽要求坐位；下颌内收利于呼吸气道的关闭；转头向患侧可以有效的关闭患侧吞咽通道，利于健侧下咽。患者先从训练开始，经过一段时间训练后需进行评估，治疗师根据评估结果判断是否可以进行下一个阶段的食物训练。

当然吞咽障碍训练也是存在安全风险的，最主要的隐患是“误吸”。

什么是误吸：是指进食（或非进食）时，食物、口咽部分分泌物、胃食管反流物及其他异物，误入气管支气管及肺内，引起呛咳，气喘甚至窒息。

误吸的原因有：意识障碍、吞咽障碍、留置胃管、机械通气、食物形态、进食体位、年龄因素、其他因素。

误吸分型：

•显性误吸：即刻出现刺激性呛咳，气急甚至发绀、窒息等表现，继而发生急性支气管炎、支气管哮喘、急性肺炎等并发症，已行气管切开术患者从气管处，咳出胃内容物及食物也属显性误吸。

•隐形误吸：由于疾病、年老或睡眠等原因，导致咳嗽反射通路受损或迟钝，在发生少量或微量误吸时，患者当时没有刺激性呛咳、气急等症状。

误吸的危害有：吸入性肺炎、化学性肺炎、营养不良及脱水、呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征。

误吸的急救措施：

拍背是最快的方式即在进行体位引流时，轻拍双侧肩胛间区内，自下而上促使气管内异物排出。

在拍背后即刻开始引流，将病人置于头低45°-90°的体位，使吸入的食物，胃内容物顺体位流出来。

用粗导管插入咽喉部吸引气管内吸入物，同时刺激咽喉部引出咳嗽反射，有利于异物清除。

冲击方式是病人呈仰卧位，用双手在剑突下向上用力加压。若为坐位或立位，施救者在病人身后用双手或其他硬物顶于剑突下，向上猛烈冲击，这种方法利用胸腔里的气流压力，把堵在咽喉气管的食团冲出来。

清除呼吸道异物后应当给与高浓度氧气吸入，甚至缺氧状态缓解，然后留置导管持续给氧。必要时行气管插管或气管切开进行吸引呼吸道堵塞物得到迅速彻底清除，建立起通畅有效的呼吸道。