不能经口进食的吞咽障碍患者如何进行吞咽器官训练？

作者：朱梦群

审核：何龙文 闫彦宁

吞咽是食物经咀嚼而形成的食团由口腔经咽、食管进入胃内的动作或整个过程，是一种复杂的反射动作。在日常生活中，人们的唾液、水以及各种食物通过口腔和咽部顺利进入食道到达胃部。

一、什么是吞咽障碍？

在吞咽过程中任何一个环节出现问题，导致食物不能安全有效地被输送到胃内，就被称为吞咽障碍。吞咽障碍并不是一种疾病，而是很多疾病共同表现出的一种吞咽过程的功能障碍。

由于病因和病情等不同，吞咽障碍的程度也各不相同，轻者可以表现为进食时间延长，只能进食糊状食物等等，严重者可以造成脱水、营养不良，甚至窒息死亡。吞咽障碍给患者的生活和健康带来很大困扰。

图1 吞咽器官

二、吞咽障碍的原因有哪些？

引起吞咽障碍的原因有很多，常见的有：

①疾病因素：例如，脑卒中、阿尔茨海默病、帕金森病和头颈部肿瘤等。

②年龄和衰弱因素：老年人随着年龄的增长，往往伴随着肌肉质量与功能的自然下降，如味蕾萎缩、唾液分泌减少、口腔及咽部敏感性降低等现象，同时牙齿的健康问题也可能导致咀嚼困难。这些因素不同程度地影响着老年人的吞咽功能及进食欲望。

③治疗因素：由于长期使用呼吸机进行机械通气、气管插管、气管切开、气囊压迫及头颈部手术或放疗等都会不同程度地损伤患者的口腔、咽和喉部等部位，进而导致吞咽困难的发生。

④照护因素：由于缺乏专业知识和正确的喂食技巧，以及部分医务人员对吞咽障碍认知的不足等。

三、吞咽障碍的表现有哪些？

①营养不良：因吞咽困难可能导致营养摄入不足，进而引发体重下降、肌肉萎缩等问题。

②误吸与肺部感染：误吸是指食物、液体等误入气管或肺部，可能导致肺炎等并发症，严重的误吸甚至会危害患者的生命。吞咽障碍患者在日常生活中可能出现误吸现象。

③口腔和咽喉的感染与损伤：吞咽障碍患者可能有食物停留在口腔、咽喉等部位，长期存在可能引发感染、溃疡等。

④社交障碍：由于置入鼻饲管以及在社交场合出现呛咳等情况影响患者的社交活动。

⑤心理问题：吞咽障碍可能给患者带来心理压力，导致焦虑、抑郁等心理问题。

四、如何评估患者是否存在吞咽障碍？

评估患者是否存在吞咽障碍是一个全面而细致的过程，需要专业人员来完成。通过评估了解患者的吞咽功能状况，确定吞咽困难的原因和程度，为制定针对性的康复计划提供科学依据。

1.吞咽障碍筛查  

即对疑似有吞咽障碍的患者进行初步筛查，可以用“EAT-10吞咽筛查量表”和“多伦多床旁吞咽筛查量表”等。

EAT-10吞咽筛查量表是一种简便、快捷的筛查工具，该量表包括10个问题，涵盖了吞咽过程的各个方面，如口腔控制、喉部收缩、咳嗽反射等。回答这些问题可以帮助医护人员了解患者的吞咽功能，以确定患者的吞咽功能状况，迅速发现潜在的吞咽障碍。

多伦多床旁吞咽筛查测试可以在床旁进行，操作简便，主要通过观察患者在进食过程中的表现，如吞咽动作、声音、咳嗽等，以迅速地判断其吞咽功能。

2.吞咽障碍的评估  

确定患者可疑或确实存在吞咽障碍后，由应用专业人员使用专门的设备以更加全面详细地评价患者的吞咽功能，主要包括临床吞咽评估（SOAP）、视频透视吞咽检查（VFSS）和纤维内镜吞咽检查（FEES）等。

（1）吞咽临床功能评估（SOAP版）：由了解病史、口颜面和喉部功能评估及进食评估三个部分组成。主要通过分析患者的主、客观资料及目前主要存在的问题，诊断患者的吞咽功能并制定适合患者的训练计划及康复目标。

（2）视频透视吞咽检查（VFSS）：是利用影像学观察吞咽障碍的临床检查方法（图2）。通过在X线透视下观察病人吞咽由造影剂包裹的不同黏稠度的食团和不同容积的食团的情况，以评估整个吞咽不同阶段的情况，帮助选择有效治疗措施和观察治疗效果。   

图2   视频透视吞咽检查（VFSS）

（3）软管喉镜吞咽功能检查（FEES）：利用软管鼻咽喉镜进入患者口咽部和下咽部（图3），直接观察吞咽相关器官的结构和运动，发现吞咽过程中的问题。

图3 软管喉镜吞咽功能检查（FEES）

五、常用吞咽器官的训练技术

对于吞咽障碍不能经口进食的患者来说，实施康复治疗的目的在于通过进行针对性的吞咽训练，帮助患者恢复或改善吞咽功能，减少并发症，改善营养状况，提高生活质量。目前吞咽障碍的康复训练可分为基础吞咽训练（即不进食，只训练吞咽器官）及摄食训练。吞咽器官的训练主要有：

1.口腔运动训练技术

指借助工具或徒手对患者的下颌、唇、舌（图4）等口腔运动器官进行主动或被动训练，以达到增强力量及运动协调性，改善口腔咀嚼及运动功能的目的，最终达到改善吞咽过程的训练方法。

图4   舌运动训练

2.口腔感觉刺激训练技术

通过温度觉刺激（冰刺激），味觉刺激（酸刺激）（图5），触觉刺激、口腔振动觉刺激（图6）等刺激方式以提升吞咽器官的感觉和运动能力，让口腔和咽喉更好地处理食物，提高吞咽系统的运作效率，从而增强患者的吞咽能力。

图5 口腔酸刺激

图6 口腔震动棒刺激

3.吞咽手法训练

如，进行声门上吞咽（图7），先深吸气然后闭气；在维持闭气状态下进行吞咽；吞咽后立即咳嗽。

①深吸气后闭气

②维持闭气状态进行吞咽  

③吞咽后立即咳嗽

图7 声门上吞咽

4.用力吞咽法 首先闭紧嘴巴，然后用力挤压舌及咽部进行吞咽（图8），让患者想象如吞一颗乒乓球一样，用力挤压下去。

图8 用力吞咽

5.门德尔森法

治疗师将拇指和食指放在患者的甲状软骨处，让其感受患者吞咽时喉结的活动情况；然后让患者再次吞咽，并用手尝试让喉结维持在最高处，维持数秒，然后放松，并重复数次（图9）。

图9 门德尔森法

6.软腭运动训练技术

如推掌法，即双手用力往相反方向推（图10 ），或者患者用手推治疗师的手（图10）发“啊”。辅助训练，吸管吸吮练习。

图10 推掌法1

图10推掌法 2

7.导管球囊扩张术  

用粗细适当球囊导管经鼻孔或者口腔插入食道并完全穿过环咽肌后，用分级注水的方式向球囊内注水，持续扩张患者的环咽肌，帮助患者恢复吞咽功能。适用于头颈部放疗后所致环咽肌功能障碍及脑干损伤后所导致神经源性环咽肌功能障碍的患者。

8.饮食调整以及进食方式

对于尚不能经口进食的患者，需要根据其吞咽功能调整饮食方式，如可以采用鼻饲，胃管等喂养方式，以确保患者能够获得足够的营养。无论患者是居家还是医院，提高患者的自我管理和护理能力至关重要，治疗师要教导家属和患者正确地使用喂食管路，如何调整饮食结构，以减轻家属和护理人员的负担，提高患者的生活质量。

总之，对于不能经口进食的患者吞咽康复是一个复杂且系统的过程，治疗师在制定治疗方案时需要综合考虑患者的病情及个体差异，提出针对性的指导意见。当患者吞咽功能改善后可以逐步恢复经口进食帮助患者恢复吞咽功能，提高生活质量。

参考文献

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