脑卒中偏瘫患者如何预防肩痛？

作者 ：毛亚薇

审核： 何龙文闫彦宁

肩痛在脑卒中偏瘫患者中非常常见，是最常见的并发症之一。有报道其发生率为30%～80%。患者表现为在休息时、主动或被动活动肩关节时都有可能出现肩部疼痛，肩关节活动受限，从而导致患侧上肢主动活动减少，直接影响上肢运动功能的恢复，影响了患者的康复训练，甚至影响睡眠和情绪，也阻碍整体康复进程，不仅会延长患者住院时间，也影响脑卒中患者的生活质量。

在临床上，偏瘫肩痛最重要的是预防！

一、哪些原因导致偏瘫患者出现肩痛呢？

肩关节灵活性大而稳定性差，肩关节周围的肌肉、肌腱起着重要的稳定支撑作用。偏瘫肩痛的病因非常复杂。较常见的病因有：

1.肌张力的异常  

肌张力指的是静息状态下肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力，换句话说就是在休息不用力时肌肉的松紧度和他人被动运动肢体时感受到的阻力。肌张力异常就是这个阻力相较正常情况变大（称为肌张力增高）或者变小（称为肌张力降低）。

偏瘫患者早期肌肉处于弛缓期，肌张力降低,表现为肩部肌肉松弛无力。由于肩部缺少肌肉的保护,不能抵抗手臂自身的重量或者外力的作用使肩关节囊和肩部周围软组织受到牵拉可能引起肩痛。

另外，肌张力过高可能也会引起肩痛。当偏瘫患者处于痉挛期,肩关节周围的一些肌肉张力增高，造成肩关节周围肌肉的张力不平衡，使肩胛骨和肱骨的位置出现异常；同时，长时间痉挛肌肉的牵拉可导致肌肉附着点的疼痛。

2.照顾方法不当  

如偏瘫患者处于弛缓期时，家属在帮助患者翻身、穿脱衣服等照顾方法不当，牵拉患肢而造成肩痛。

3.肩关节半脱位  

脑卒中后，患者患侧的肩关节肌肉无力、护理不当等使得肩关节关节囊和韧带被拉长，造成肩部软组织的损伤而产生肩关节半脱位（图1），其中一部分患者会出现明显的疼痛。

4.肩手综合征

肩手综合征又称反射性交感神经营养不良，是脑卒中后的常见并发症之一。1994 年被国际疼痛研究学会归纳为复杂局域疼痛综合（CRPS）Ⅰ型，患者主要表现为患侧肩部及手部的疼痛、肿胀，活动受限，皮肤出汗异常，甚至手部肌肉发生萎缩,直至挛缩畸形, 最终导致上肢功能受限（图2）。

综上所述，脑卒中偏瘫患者肩痛的病因还是很复杂的。病因不同也应采取不同的针对性治疗才能有效。所以，当患者出现肩痛，一定要经专业的康复医生评估，由专业的康复治疗师实施治疗。而不能简单的“忍痛活动”或者“不能活动”。

二、怎样预防发生肩痛？

偏瘫肩痛要预防为主！脑卒中后应即刻采取措施保护肩部的关节，尽最大限度的减少发生肩痛。

1.体位摆放：脑卒中早期肌肉处于迟缓期，肩部肌肉张力低，在日常照护中应注意上肢的摆放位置，在各个体位均应保护肩关节。

如：患者坐位时,患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑,避免长时间牵拉患侧肩关节周围软组织（图3）。

仰卧位时,在患侧肩胛骨下垫一个软枕，避免肩关节向后缩。同时,患侧上肢也要垫一个软枕,保持肘关节伸直,手掌心向上（图4）。

健侧卧位（即健侧肢体位于下方）时,将患侧上肢放在胸前的软枕上,掌心向下，使患侧肩胛骨前伸（图5）。

患侧卧位时,患侧上肢保持伸直，肩胛骨向前伸（避免肩关节受压）,手掌心向上（图6）。

2.在帮助患者变换体位时和辅助患者转移时禁忌提拉患侧肩关节。如，在帮助患者翻身、辅助患者从卧位坐起、进行床椅转移等活动时应抓住靠近肩胛骨的上躯干部移动，不可牵拉患侧上肢，必要时要充分的支持患侧的上肢。

3.早期进行肢体被动或主动活动、进行关节活动度训练时避免过度牵拉肩关节等。

4.在日常生活活动中也要注意保护肩关节。如在帮助偏瘫患者穿衣服时应先穿上患侧，再穿健侧；脱衣服时先脱健侧，再脱下患侧。

5.使用肩吊带。脑卒中早期可根据患者的具体情况合理使用臂吊带。如在病人站立或转移时可使用肩吊带来支撑软瘫手臂（图7）。

6.其他措施。如使用肌内效贴和功能性电刺激等。

三、一旦出现了肩痛该怎么办？

1.平时要做好良肢位的摆放、肩吊带的使用，禁止牵拉患侧肩关节。

2.进行肩部肌肉的肌力训练，加强肩部肌肉对肩关节周围软组织的保护，从而减少肩部损伤而产生的疼痛。

3.肌张力过高引起的肩痛，可以通过牵伸肌张力过高的肌肉、神经松动术、肩胛带肌群的被动及主动活动、冲击波疗法等来降低肌张力，从而缓解疼痛。

4.对于肩关节半脱位引起的肩痛，可以佩戴肩吊带同时进行肩部肌肉的低频电刺激、作业治疗等。

5.对于肩手综合征引起的肩痛则可以通过运动疗法、冷热水交替浸泡、肌内效贴布治疗等来改善。

参考资料

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