了解肩关节半脱位，做好早期预防！

作者：潘泳扬

审核：何龙文 闫彦宁

很多偏瘫患者会出现肩关节半脱位。那么什么是肩关节半脱位呢？如何避免肩关节半脱位？

一、什么是肩关节半脱位？

肩关节半脱位又称不整齐肩，在偏瘫患者中很常见，是偏瘫患者的主要并发症之一，常表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰于肱骨头之间出现明显的凹陷（图1）。肩关节半脱位并非偏瘫后马上出现，多于病后头几周上肢处于弛缓性瘫痪时，在开始站立或坐位时常由于重力的作用而发生。

图1 肩关节半脱位（右侧）

二、发生肩关节半脱位后有什么表现？

早期患者可无任何不适感，部分患者当患侧上肢在体侧垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛，当上肢被支撑或抬起时上述症状可减轻或消失。随着时间的延长有些患者可能出现较剧烈的肩痛。临床上肩关节半脱位合并肩关节受限者较无肩关节半脱位者多。

三、如何判断是否有肩关节半脱位的程度？

1.触诊法   

让患者取坐位，双上肢自然下垂于体侧，检查者用示指触诊患侧肩峰突起和肱骨头之间的距离，用其间可容纳的横指数表示脱位的程度。

2.人体测量学方法   

用带有刻度的两脚规分别测量两侧肩峰突起与肱骨外上髁之间的距离。

四、在偏瘫早期应如何预防肩关节半脱位？

（一）姿位管理

1.床上仰卧位（图2）

（1）头取正中位或面向患侧；枕头高低适中，勿使患者成半卧位而诱发异常肌张力；

（2）患侧上臂应放于体旁的枕头上，肩胛骨尽量前伸，肩外展外旋45°，肘伸展、前臂旋后、腕背伸、手指伸展及拇指外展。

图2   床上仰卧位（右侧偏瘫）    图3   患侧卧位（右侧偏瘫）

2.患侧卧位（图3）

（1）头部置于高度适中的枕头上，上颈段稍微前屈，躯干稍向后旋；后背用枕头支撑保持躯干稳定；

（2）患肩前伸，肘关节伸直，前臂旋后，掌心向上，腕背伸，手指伸展。

3.健侧卧位（图4）

（1）枕头高低适中，躯干与床面保持直角，不能呈半俯卧位；

（2）患肩前伸，向头顶方向向上举100°，肘、腕、指各关节均保持伸展放置于胸前的枕垫上，使肩及上肢保持外展位。

图4   健侧卧位

4.床上长坐位（图5）

（1）用大枕头垫于身后，以保持患侧躯干端正、背部伸展，确保髋关节屈曲90°；

（2）双上肢对称地放置于身前的小桌上，使患者上肢始终位于患者的视野之内。

图5   床上长坐位

5.轮椅坐位

在使用轮椅时应注意（图6）：

（1）选择适合患者身材的轮椅，保持躯干伸直；

（2）患者上肢放置在轮椅桌或软垫上，轮椅桌选择以可拆卸的，其长度及宽度须要能使患者的双侧上肢放置时对称地、充分地向前伸展，处于一个良好的姿势体位。

（3）患侧前臂采取旋后位或者中立位。

图6 轮椅坐位

（二）肩托

目前市场上的肩托种类很多（图7），而临床上对于其使用与否也有一定的争议。

一般认为早期患者患侧肢体软瘫时可佩戴肩托来预防肩关节半脱位。对于已有明显半脱位，担心半脱位加重或导致继发性损伤时；或不使用肩托步行时出现疼痛或难以保持平衡者也建议使用肩托。

如患侧上肢有一定的张力，在立位及步行活动时、或在日常使用上肢时可使半脱位得到纠正；或肩关节周围肌肉肌张力较好，半脱位不会进行性加重时；或担心使用肩托会使上肢的挛缩加重时不考虑使用肩托。

图7不同种类的肩托

四、如何治疗肩关节半脱位？

（一）纠正肩胛骨位置

肩胛骨（图8）对于维持肩关节的正常解剖位置非常重要。纠正肩关节半脱位患者的肩胛骨内收、后缩和向下旋转的肌肉肌张力有助于改善肩关节半脱位。如通过手法使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转；或者通过坐位下患侧上肢伸展负重；卧位下向患侧翻身等均可降低上述肌肉的张力。在进行上述活动时应尽可能持续一定的时间，通过持续性牵拉达到降低肌张力的作用。

图8 肩胛骨

（二）刺激肩周围稳定肌的活动和张力

1.患侧上肢负重   

患者取坐位，头转向患侧，健手协助患侧肘关节伸展、腕关节背屈并支撑在床面上，躯干向患侧倾斜，通过对上肢关节的挤压，反射性的刺激肩周围稳定肌肉的活动（图9、图10）。训练时治疗师一定要用手保证肩胛骨、躯干和肩关节的正确位置。

2.肩部拍打   

治疗师一只手支持患臂伸向前，另一只手轻轻拍打肱骨头位置增加肩部的三角肌和冈上肌的张力。

3.关节挤压   

患者取侧卧位，患侧在上方，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患侧手，手掌相触，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力，患者予以对抗，让患者体会在此过程中的感觉，逐渐学会抵抗治疗师手。

4.快速刺激：治疗师手指伸直，在肩部的冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速摩擦或用冰块刺激。

图9   患侧上肢负重（正面）   图10 患侧上肢负重（侧面）

（三）进行全范围内无痛性肩关节的被动活动

在不损伤肩关节及其周围组织的情况下进行全范围内无痛性肩关节的被动活动。对于弛缓期的肩关节进行被动活动时，活动范围要控制在正常活动度的50%；随着肌力增加，逐步增加关节活动度。在肩关节运动过程中，要将肱骨头向关节窝处挤压，保证肱骨头在盂肱关节中的正确位置。无论在治疗中，还是在日常生活转移过程中，治疗师及家属始终应牢记加强对患肩的保护，千万不可牵拉患侧上肢，以防加重半脱位，造成肩痛，增加治疗难度。

（四）随着患者主动运动的出现，逐渐由被动运动过度到辅助主动运动、主动运动。

（五）注意事项

在进行康复治疗和进行日常生活中的转移活动时，一定要注意保护肩关节，千万不要拉拽患侧手，以防止损伤肩部的周围软组织。

参考文献：

[1]冯洪.方天美.李溆会.脑卒中肩关节半脱位患者使用肩吊带的护理观察[J].中国康复理论与实践.2011.17(1):98-99

[2]毕研贞，郑志雄，李康增，等.充气式肩吊带对偏瘫后肩关节半脱位的疗效[J].中国康复理论与实践,2011,17(5):452-453.

[3]周文萍，阚世锋，陈文华. 脑卒中后肩关节半脱位的研究进展[J]. 中国康复理论与实践, 2013, 19(9): 831-833.